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TRAQUEOTOMIA

Definición:
La traqueotomía es la apertura de la cara anterior de la tráquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

Indicaciones:

• Obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños.
• Intubación prolongada.
• Retenciones respiratorias con aspiraciones frecuentes y neumonías de repetición.
• Reducción del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crónica.

TRAQUEOTOMÍA DE URGENCIA

Se realiza ante una disnea severa cuando es no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una parada cardiorrespiratoria.Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia.

Técnica quirúrgica (Jackson)

• Colocación del paciente en hiperextensión cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposición de la tráquea.
• Localización de las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales.
• Incisión de piel y tejido subcutáneo en línea media desde nivel de cartílago cricoides hasta escotadura esternal.
• Los puntos de hemorragia se controlan con pinzas tipo mosquito sin detenerse a su ligadura. La hemostasia no debe ser exquisita. Es prioritario el acceso a la vía aérea.
• Localización de línea alba, línea entre la musculatura prelaringea de cada lado. Sin lateralizarse en la disección, la hemorragia es mínima.
• Palpación de la traquea tras disección digital: localizar el cricoides y descender hacia los primeros anillos traqueales.
• Identificación del istmo tiroideo y disección-sección colocando dos pinzas de Crile sin proceder a la ligadura.
• Localización del 2º y 3er anillos traqueales.
• Sección vertical en H de la tráquea.
• Introducción de la cánula.
• Ventilación y oxigenación.
• Hemostasia y cierre de la herida.
• Evitar actuaciones de urgencias en niños por el alto riesgo de complicaciones por incisiones demasiado profundas, lesión de estructuras laríngeas, fístulas traqueoesofágicas...

TRAQUEOTOMÍA REGLADA

Indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva...con anestesia local o general según el caso.

Técnica quirúrgica

• Colocación del paciente en decúbito supino en hiperextensión cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposición de la tráquea.
• Retrasar la colocación en esta posición hasta que todo esté preparado, para evitar la reagudización de la disnea del paciente.
• Infiltración con abbocath nº 20 de zona de incisión y después, una vez abierta la piel, en profundidad a nivel de las musculatura prelaríngea.
• Localización de las estructuras laringeas y traqueales mediante palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales.
• Incisión horizontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una exposición adecuada ( 6 cm ).
• Incisión de tejido subcutáneo y platisma con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos.
• Identificación de la línea alba y de las venas yugulares anteriores.
• Sección con bisturí nº 15 del rafe medio y disección de la musculatura prelaríngea, que traccionará lateralmente el ayudante mediante dos separadores sin desplazar la tráquea de línea media.
• Hemostasia con electrocoagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores.
• Localización de línea alba, línea entre la musculatura prelaringea de cada lado. Sin lateralizarse en la disección, la hemorragia es mínima.
• Palpación de la traquea tras disección digital: localizar el cricoides y descender hacia los primeros anillos traqueales.
• Identificación del istmo tiroideo y disección con tijera roma, sección vertical y colocación de dos pinzas de Crile de forma paralela y en situación paramediana. Ligadura transfixiante utilizando aguja curva y sutura reabsorbible tipo dexon 2/0.
• Localización del 2º y 3er anillos traqueales.
• Instilación de anestesia local.
• Se prepara un aspirador porque la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre.
• Se comprueba que el balón de la cánula que se va a utilizar funciona adecuadamente.
• Sección vertical en H de la tráquea o flap inferior suturado con seda 3/0 a piel, para facilitar el cambio de cánula.
• Introducción de la cánula tipo portex/shiley del nº 6 a 8 según el calibre de la luz traqueal.
• Inflado del balón de la cánula.
• Hemostasia y cierre de la herida.
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TRAQUEOTOMÍA EN EL NIÑO

Mayor índice de morbimortalidad que en el adulto.La intubación nasal prolongada con tubos atraumáticos se tolera con buenos resultados durante semanas.Evitar la realizar de una traqueotomía de urgente sin paciente intubado: es preferible hacer una coniotomía de urgencia.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica de la traqueotomía reglada en el niño es igual que la del adulto, salvo por las siguientes modificaciones:

• La incisión traqueal se hará inferior al 2º anillo, que habitualmente queda por debajo del istmo traqueal ( más estrecho que en el adulto).
• Puede ser necesaria la sección roma del timo.
• La incisión traqueal debe ser siempre vertical.
• Para facilitar la tracción es conveniente utilizar dos puntos transfixiantes de seda, paralelos y en situación paramediana y evitar el uso de erinas.
• Se utilizará un bisturí pequeño y se profundizará sólo 2 milímetros.
• Se mantienen los puntos de seda fijados a piel para facilitar el cambio de cánula posteriormente.

Complicaciones de la traqueotomía:

• Neumotórax.
• Mediastinitis.
• Hemorragia masiva por erosión del tronco braquiocefálico.
• Fístula traqueoesofágica.

Bibliografía:

1. Traqueotomía en intubación. En Otorrinolaringología. Abelló, P. y Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992: (100), 524-531.
2. Traqueotomía. En Otorrinolaringología. Boenninghaus, H.G. Traducción de la 9ª edición de Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Medizinstudenten. Ediciones Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, 1995: 381-383
3. Cirugía del cáncer de laringe y estructuras anexas. Silver, C.E. Ediciones Toray, 1985: 84-89.